Depuis une dizaine d’années, les immunothérapies inhibitrices des check-point blockers anti-PD1, anti-PDL1 et anti-CTLA4 complètent de manière efficace l’arsenal thérapeutique contre les cancers. Elles agissent en supprimant le blocage des cellules de l’immunité par les cellules cancéreuses et donc en stimulant l’immunité anti-tumorale. L’effet secondaire le plus fréquent est donc l’auto immunité qui peut affecter jusqu’à 90 % des patients. Nous présentons ici le cas d’un patient ayant présenté plusieurs complications auto-immunes suite à un traitement par nivolumab.

Il s’agit d’un patient de 72 ans ayant pour antécédent une thyroïdite de Quervain et une thyroïdectomie compliquée d’une hypothyroïdie substituée. Il présente en janvier 2018 un adénocarcinome pulmonaire avec métastases osseuses, traité par 4 cures de carboplatine-taxol avec un entretien par 3 cycles de pemetrexed. Malgré ce traitement, en septembre 2018 la maladie marque une progression osseuse, ganglionnaire et surrénalienne motivant un traitement par nivolumab, une première cure composée de j1 et j15 en octobre.

Début novembre, la deuxième cure est décalée devant une cytolyse à 5N prédominant sur les ASAT. Le bilan d’hépatite aiguë est négatif, la cytolyse d’aggrave.

En parallèle, apparition de troubles de déglutition, d’une dysphonie et d’un ptosis.

Le 17 novembre, il est hospitalisé en unité de soins intensifs pour un choc cardiogénique. Un diagnostic de myocardite est posé sur le rehaussement myocardique des ventricules à l’IRM. L’état du patient nécessite un soutien aminergique par dobutamine et une corticothérapie à 2mg/kg/jour est débutée pour le traitement d’une myocardite auto-immune secondaire au nivolumab.

La myocardite s’améliore avec une FEVG à 52 % et la disparition des troubles du rythme.

Cependant les symptômes neurologiques s’aggravent avec[AMG1] une diplégie faciale, une aphagie, une diplopie, un déficit moteur axial avec tête tombante, le patient estaphone [AMG2] et anarthrique. Il n’y a pas de fluctuation des symptômes. Les CK sont très augmentées à 4000 UI/L, malgré la normalisation des enzymes cardiaques et du bilan hépatique. L’éléctroneuromyogramme montre un tracé myogène en détection et la recherche de décrément à la stimulation nerveuse répétitive à basse fréquence sur 13 couples nerf/muscle est négative. Nous évoquons une myosite auto-immune secondaire au nivolumab. Le DOT myosite est négatif. Les anticorps anti-récepteurs de l’acéthylcholine sont faiblement positifs à 0,95 nmol/L (N<0,4), en faveur du diagnostic de myasthénie auto-immune secondaire au nivolumab associé à la myosite. Devant la sévérité du tableau, il est décidé d’intensifier le traitement à partir du 22 novembre en ajoutant à la corticothérapie des immunoglobulines intraveineuses, 2g/kg sur 5jours et de la pyridostigmine. Malheureusement, le patient présente rapidement une insuffisance respiratoire aiguë restrictive. Refusant la ventilation mécanique, il décède le 2 décembre d’une détresse respiratoire hypercapnique.

Ces nouveaux traitements sont très prometteurs en termes de survie, la tolérance est globalement bonne, leurs indications augmentent (mélanome, cancer colo-rectal, adénocarcinome pulmonaire, carcinome urothélial, lymphome Hodgkinien…). Il faut néanmoins garder à l’esprit leurs complications auto-immunes qui peuvent être gravissimes.

Les complications neurologiques représentent 5 % des complications des inhibiteurs des check-points ; parmi elles, le système nerveux périphérique est atteint dans 60 à 75 % des cas. Les cas de myosites associées aux inhibiteurs des check-point présentent parfois une dysphonie, une dysphagie ou une fatigabilité, évocateurs de myasthénie ce qui peut être trompeur. L’association de ces deux atteintes auto-immunes, rare habituellement est plus fréquente. Les complications auto-immunes sont le plus souvent bénignes, moins de 10 % d’entre elles nécessitent un arrêt de l’immunothérapie. Cependant certaines atteintes peuvent être sévères, comme celles présentées par notre patient. En effet, 25 % des myosites secondaires aux immunothérapies anticancéreuses ont été fatales.

Ce patient a présenté une myosite auto-immune avec myocardite et une myasthénie auto-immune secondaires à un traitement par anti-PD1 en deuxième ligne de traitement d’un adénocarcinome pulmonaire métastatique. Alors que l’évolution des complications est favorable dans 70 % des cas après traitement, notre patient a présenté un effet indésirable de grade 5.